申込フォーム

受講を希望するコース名

氏名

ふりがな

性別（任意）

郵便番号（例：850-8685　※半角入力）

住所（通知等の送付先になります）

年齢

電話番号（例：095-829-1193　※半角入力）緊急時の連絡先

電子メール（任意　※事務連絡をメールで必要な場合）

通勤・通学先　※長崎市外にお住まいの方のみ

通勤・通学先所在地　※長崎市外にお住まいの方のみ（町名まで）