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指定更新に必要な書類一覧及び指定更新申請書様式

指定更新申請について

介護サービス事業者の指定は、原則として6年ごとに更新が必要となっています。
更新を行わない場合は、指定有効期間の満了により指定の効力を失うことになりますので、
更新の対象となる事業所については、指定更新の手続きをお願いします。

• 提出書類一覧表（エクセル形式 20キロバイト）
• (第32号様式の2)指定(許可)更新申請書（エクセル形式 31キロバイト）

各種提出書類の様式について

提出書類については、次の様式を使用してください。
様式がないものについては、任意様式となりますので、各事業者で作成のうえ、添付してください。

• 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル形式 179キロバイト）
• 参考様式1-2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)（エクセル形式 69キロバイト）
• 参考様式1-3 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)（エクセル形式 82キロバイト）
• 参考様式1-4 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護)（エクセル形式 73キロバイト）
• 参考様式2 経歴書（エクセル形式 17キロバイト）
• 参考様式3 平面図（エクセル形式 20キロバイト）
• 参考様式4 設備・備品等一覧表（エクセル形式 12キロバイト）
• 参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要（ワード形式 28キロバイト）
• 参考様式6 サービス提供実施単位一覧表（ワード形式 32キロバイト）
• 参考様式9-1 誓約書(定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、地域密着型介護老人福祉施設、看護小規模多機能）（ワード形式 41キロバイト）
• 参考様式9-2 誓約書（認知症対応型通所介護、小規模多機能、グループホーム）（ワード形式 48キロバイト）
• 参考様式9-1-3 誓約書（居宅介護支援）（ワード形式 47キロバイト）
• 役員名簿（ワード形式 63キロバイト）
• 参考様式10 介護支援専門員一覧（ワード形式 31キロバイト）
• 参考様式11-1 運営推進会議構成員（ワード形式 32キロバイト）
• 参考様式11-2 介護・医療推進会議構成員（ワード形式 31キロバイト）

お問い合わせ先

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「高齢者・介護保険・障害福祉」の分類