第13号様式(第15条関係)
宅地造成に関する証明書交付申請書

年　　月　　日　　
　(あて先)長崎市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
(法人の場合は法人名及び代表者名)　　

　宅地造成等規制法施行規則第30条の規定により、次の宅地造成について宅地造成等規制法の規定に適合している旨の証明書の交付を申請します。	
　	造成主	住所	　	　	
		氏名	　		
	宅地の所在及び地番	　		
	宅地の面積	m2		
	宅地造成の許可年月日及び番号	　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　号		
	その他必要な事項	　		
	第　　　号
　この計画は、宅地造成等規制法第8条第1項本文の規定に適合していることを証明します。
　　　　　年　　月　　日

長崎市長　　　　　　　　印　　
		
　備考　申請者の氏名の記載を自署で行う場合、押印を省略することができます。