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令和6年第1回長崎市国民健康保険運営協議会

更新日：2024年6月10日　ページID：042221

長崎市の附属機関(会議録のページ)

担当所属名

市民健康部国民健康保険課

会議名

令和6年第1回長崎市国民健康保険運営協議会

日時

令和6年2月8日（木曜日）19時00分～

場所

長崎市役所5階第1委員会室及びオンライン会議

議題

（1）令和5年度長崎市国民健康保険事業特別会計補正予算（第5号）（案）について
（2）令和6年度長崎市国民健康保険事業特別会計予算（案）について
（3）令和5年度長崎市国民健康保険事業特別会計補正予算（第4号）について
（4）今後予定されている制度改正について
（5）第3期長崎市国保データヘルス計画（素案）について

審議結果

審議に先立ち、出席委員の報告(13名)がなされ、運営協議会会議録署名人の指名

（小林一久委員、吉田眞一委員）が行われた。

（1）令和5年度長崎市国民健康保険事業特別会計補正予算（第5号）（案）について

（事務局説明要旨）
本件は、令和6年2月市議会定例会へ提案予定の、今年度予算の増額補正である。
今年度予算のうち、直営診療施設の関係予算を除く事業勘定の総括表を記載している。今回の補正予算は大まかに2点の項目に分かれており、1点目は、歳出のうち第4款保健事業費の第1項第1目特定健康診査等事業費、補正額1,948万3千円については、特定健康診査の受診者数が当初の見込みを上回ることなどに伴い、増額補正するもの。その財源として、歳入のうち第4款県支出金の第1項第1目保険給付費等交付金を613万6千円、第6款繰入金の第1項第1目一般会計繰入金を281万4千円、同じく第6款繰入金の第2項第1目国民健康保険財政調整基金繰入金を1,053万3千円の増額補正を行う。
2点目は、歳出のうち第5款基金積立金の第1項第1目国民健康保険財政調整基金積立金、補正額24万3千円については、基金の残高の増加に伴い、運用収益が当初の見込みを上回る予定であることから、増額補正するもの。その財源として、歳入の第5款財産収入の第1項第1目利子及び配当金を24万3千円の増額補正を行う。
これらの結果、歳入・歳出とも同額の 1,972万6千円を増額し、補正後の合計額は歳入・歳出とも同額の547億7,163万6千円となる。
個別事業について説明する。歳出の4款1項1目特定健康診査費の「1 概要」だが、40歳以上の国民健康保険加入者に対して実施する特定健康診査において、受診者数が当初の見込みを上回ることなどに伴い、検査に係る委託料が不足することが見込まれるため、予算を増額するものである。
「2 事業内容」の「ア特定健康診査委託料」の（ア）受診者数見込だが、当初予算では2万3,261人と見込んでいたところ、現時点の決算見込みでは2万5,154人と、1,893人増加する見込みである。このことは、AIを活用して対象者の受診態様を分析した上で、それに応じて受診勧奨を行なってきたことや、長崎市医師会のご協力をいただき、かかりつけの患者に改めて特定健診の受診を促すようお願いしたということがあったので、こういったことが効果に現れたのではないかと考えている。
5款1項1目「国民健康保険財政調整基金」の「1 概要」だが、基金を預託することで発生する運用収益については、年度末に当該基金に積立てることとしている。今回、令和4年度決算時の余剰金を積み立てたことなどから、基金残高の増加したことにより運用収益が当初の見込みを上回る予定であることから、その積立予算を増額するものである。

【質疑】なし

（2）令和6年度長崎市国民健康保険事業特別会計予算（案）について

（事務局説明要旨）
これは、令和6年度の長崎市国保特別会計の予算案について、令和6年2月市議会定例会に提案するものである。
国保の事業勘定に係る予算の総括表を記載しており、歳入・歳出とも令和5年度当初予算と比較して、12億6,182万7千円増の 547億1,231万4千円となっている。
主に、第2款保険給付費において16億2,660万5千円の増となっている。令和5年度は、特に入院医療費が増加傾向にあり、これまでにも増して1人あたり医療費の増加が続いている。令和5年度の当初予算においてもかなりの不足額を生じる恐れがあったため、令和5年12月市議会において約9億8千万円の追加補正予算を組んだという経緯もあり、このため、当初予算同士を比較したこの資料では、令和6年度が令和5年度より4.1％増加しているが、追加補正後の額と比較すると、約6億5千万円、率にして1.6％の増加になっている。
なお、歳入の対前年度比増加分については、主に歳出の保険給付費に連動して、その財源となる県支出金も大きくなっていることなどによるものである。
「(2)国民健康保険の諸状況」の「ア国保の加入状況」だが、人口減少や高齢化に伴う後期高齢者医療制度への移行、さらには社会保険の適用拡大などの影響で、国保の被保険者数は年々減少している。また、70歳から74歳の被保険者は、令和3年度まで増加傾向にあったが、今後数年間は、団塊の世代が後期高齢者へ移行することにより減少していくことが見込まれる。
「イ医療費の動向」だが、医療費総額としては、令和2年度は新型コロナウィルスの影響による受診控え、令和3年度はその反動で医療費が急増した。令和5年度は令和4年度と比較し、被保険者数がおよそ4千人から5千人減少する一方で、医療費総額では少々増加するのではないかと予想している。これは、入院に係る医療費総額が増加傾向にある点が関係しているのではないかと考えており、特に、新たに発生する患者が思いのほか減少せず、中でも、ガンや精神疾患、糖尿病といった、治療が長期に及んだり、高額な医療費がかかるといった疾病は、患者1千人当たりの割合で比較すると令和5年度が4年度を上回っていること、また、糖尿病については、糖尿病性腎臓病をはじめとした合併症を引き起こしたケースが、同じく患者1千人当たりの割合で比較すると令和5年度が4年度を上回っていること、さらには、令和5年度には、1ヶ月に1千万円を超える医療費を要する疾病患者が複数現れたことなどがあり、増加傾向に少なからず影響しているというのが我々の見立てである。
「令和6年度の主な保健事業と医療費適正化事業」について、主な保健事業として最も重視しているものが、1.及び2.に記載している特定健診や特定保健指導である。
特定健診の受診率は、コロナの影響から回復し、令和4年度は34.2％となったが、令和5年度の目標である受診率36％にはまだまだ遠い状況である。「2.特定健康診査等受診率向上対策事業」の「事業概要」に記載のとおり、令和5年度からは、長崎市医師会にもご協力いただき、通院中の特定健診未受診者に係る診療情報を医療機関から提供していただくことで特定健診受診済みとみなすことができる「医療情報提供事業」にも力を入れており、今年度既に予算上見込んでいた件数を大きく超える件数の情報提供をいただいている。今後とも継続して受診率向上に向けた取組みに注力していきたい。
また、特定保健指導については、指導率が伸び悩んでいるところはあるが、引き続き電話や訪問活動などを地道に展開していく。
その他の主な保健事業としては、人間ドックや歯科健診に係る助成事業、糖尿病性腎臓病重症化予防事業のほか、はり・きゅうの施術費に対する助成などを実施している。
次に「イ医療費適正化事業」だが、まず、レセプトに係る資格・内容点検事業を実施している。レセプトとは医療機関から提出される診療報酬明細書のことだが、このレセプトに係る点検業務について、最初の一次点検を長崎県国保連合会が実施し、さらに二次点検を長崎市が外部の専門業者に委託して実施している。その効果として、医療機関へのレセプトの返却・返戻や他保険者への請求替えなどにより、資料記載のとおりの医療費削減効果が上がっている。
その他、重複多受診者を訪問指導し医療の適正受診を促す事業や、ジェネリック医薬品の利用を促進することで医療費を抑えるといった取組み、向精神薬の重複処方の改善を促す事業を引き続き実施し、国保財政運営の健全化に努めていく。
引き続き、直営診療施設勘定について、説明する。
直営診療施設勘定については、伊王島国民健康保険診療所と高島国民健康保険診療所の予算である。両診療所を合わせた歳入歳出総額は、それぞれ1億6,006万7千円である。
歳入歳出の主なものを説明する。まず、歳入では、第1款診療収入第1項外来収入は4,296万4千円を計上しており、これは診察代や薬代などの収入である。第4款繰入金のうち、他会計繰入金は、赤字補填のための一般会計からの繰入金6,916万1千円、事業勘定繰入金は、国民健康保険調整交付金3,736万7千円である。
次に歳出だが、第1款総務費第1項施設管理費第1目一般管理費は、1億2,600万5千円を計上しており、これは職員給与費や施設の維持管理費である。第2款医業費は、主に薬の購入費であり、2,800万円である。

【質疑】

（委員）
向精神薬重複処方対策事業で、長崎の医療は原爆医療が中心になっていて、薬をもらいすぎている患者が多いことが指摘されている。薬の無駄遣いでもあるし、命を縮めるような処方をされている人がいる。どのように考えたらいいのか。

（事務局）
こちらも苦労しているところである。多受診、多剤の方をピックアップし、注意喚起していくことは一定必要だと思っている。以前から重複多受診、多剤投与者に対し保健師の訪問指導を行ってきたが、この事業は特に危険性のある向精神薬に焦点を当てて取り組んでいる最中である。

（委員）
マイナ保険証を使えば解消できるのか。

（事務局）
通常、マイナ保険証を使えば処方状況を把握することができるので、多剤投与、重複投与を防ぐことができるが、マイナ保険証で医療情報の提供に同意しなかった場合、医療機関も情報が見られないことになるのが課題だと思っている。

（委員）
患者は意図的にお薬を貰いにいき、それぞれ違う薬局に行っている。かかりつけ薬局を持ってもらうことも一つの対策で、薬剤師会で必死に取り組んでいるところである。

（委員）
令和6年度予算の使用料・手数料が対前年度と比較して減少の理由を教えてほしい。また、特定健診等受診率向上対策事業は効果検証を実施しているのか。また、人間ドックは申込者が多くニーズがあるのに定員が増えていないことには理由があるのか。

（事務局）
使用料・手数料は、納期が過ぎて国保税を納める場合、督促手数料が発生するが、これが令和6年度から督促手数料の徴収をやめることとなるため減となっている。
特定健診等受診率向上対策事業の効果検証だが、テレビ、ラジオを見て受診に行かれたという声も届いているので、多少の効果はあると思っているが、詳細な効果検証はできていない。毎年同じ取組みをやっているので、今後は違う手法も検討していきたい。
人間ドックの助成事業は、国・県の補助が付かず、加入者からいただく国保税で賄っているため、厳しい財政状況の中、令和4年度にようやく定員を40名増やしたところ。今後、国保の財政状況と相談しながらにはなるが、定員を増やしていきたい。

（事務局）
督促手数料について補足説明する。70円の督促手数料は、もともと印刷代と郵送代の実費として徴収していたが、今は物価が上がり実態と見合っていない。また、督促手数料だけが未納になるケースもあり、督促手数料を納めてもらうために70円以上の経費がかかっている状況である。実は、令和6年度予算は徴税費が増加しているが、これは、収納率を上げるために包括委託を実施するためである。督促手数料を取るための徴税費は減るものの、包括委託することで委託料が増え、その上督促手数料もなくなるのかと思われるかもしれないが、包括委託をすることで収納率を上げ、経費以上に国保税の税収が増えることを目指していく取り組みである。

（委員）
特定健診のテレビ・ラジオCMは、高齢者が多い国保では視聴しているかもしれないが、検証してなければ客観性に欠けるので、何かしら声を聴くなどしてほしい。

（委員）
包括委託のことを具体的に教えてほしい。

（事務局）
徴収担当職員は、案件に向き合い、徴収するか執行停止するかをいち早く判断することが1番大事だが、差押え調書の作成や問い合わせへの対応など、本来やるべき業務に専念できていないという状況がある。そこで、収納率を上げていくためには作業的な業務を包括的に委託することで、職員が徴収に専念できる環境を整え、今まで手を付けられずにいた部分に取り組むようにする。2月議会に提案予定で、3年間の長期継続契約となる。包括委託分は国保特別会計からも負担金を支払ってもらうことになるが、収納率の上昇でお返ししていきたいと考えている。

（委員）
それは、見極めを早くして、効率的に運用すると理解してよいか

（3）令和5年度長崎市国民健康保険事業特別会計補正予算（第4号）について

（事務局説明要旨）
本件は、令和5年12月市議会定例会へ提案し、議決いただいた国保特別会計の事業勘定及び直営診療施設勘定に係る補正予算についてのご報告である。
まずは事業勘定の方から説明する。
「一般職の職員の給与に関する条例等の一部を改正する条例」に基づく給与改定により、会計年度任用職員の報酬等を増額補正したものである。
歳出の第1款総務費の第1項第1目一般管理費において 47万8千円増額補正し、また同じく第1款のうちの第5項第2目医療費適正化特別対策事業費において 44万8千円増額補正し、第1款総務費としては合計で 92万6千円の増額補正を行った。
第4款保健事業費の第1項第1目特定健康診査等事業費において73万2千円の増額補正を行った。
その財源としては、人件費は事務費として一般会計で負担しているため、歳入の第6款繰入金の第1項第1目一般会計繰入金において、歳出と同額の 165万8千円の増額補正を行なった。
ここで、資料の訂正をお願いする。表の下の四角囲みの下から2行目に、「（歳出）総務費 165万8千円」と記載しているが、正しくは、「総務費 92万6千円、保健事業費 73万2千円」である。歳出の事業が分かれているのは、会計年度任用職員が行う事業に基づき人件費を支出するためである。
引き続き、直営診療施設勘定について説明する。
今回説明する補正予算は、伊王島国民健康保険診療所及び高島国民健康保険診療所に係るもので、伊王島国民健康保険診療所及び高島国民健康保険診療所を合わせた歳入歳出を、それぞれ99万8千円増額補正し、歳入歳出予算総額を1億5,122万2千円にしたものである。
補正予算の内容については、職員の給与改定に伴い、歳出において総務費を99万8千円、内訳は、伊王島国民健康保険診療所で60万6千円、高島国民健康保険診療所で39万2千円を増額し、歳入において一般会計繰入金を同額増額したものである。

【質疑】なし

（4）今後予定されている制度改正について

（事務局説明要旨）
これは今後予定されている制度改正で、今、法令の改正をはじめ、制度や手続きについて国において検討が進んでいる項目をご報告するもの。
まず、「1 国民健康保険税の課税限度額及び軽減判定所得の見直しについて」は、保険税について令和6年4月から施行が予定されている2件の制度改正を記載している。
1つ目が「（1）国民健康保険税の課税限度額の見直し」で、保険税を構成する3つの種別のうち、後期高齢者支援金分について現行22万円から24万円に限度額を引き上げ、これにより、合計で年間104万円から106万円へと限度額が引き上がる。
医療保険の制度として、国保や社会保険など74歳以下の方々が加入する保険制度から後期高齢者医療保険制度へ支援金を拠出しているが、団塊の世代が後期高齢へ移行し始めているなど、日に日に後期高齢者医療保険の財政負担は大きくなっていくので、それに対する支援金も少しずつ大きくなっている、という構図になっている。
「（2）低所得者に係る国民健康保険税の軽減判定所得の見直し」について、これは低所得者に係る保険税の優遇措置である法定軽減措置のうち、保険税の5割軽減及び2割軽減の適用の可否に係る判定基準となる所得基準額を引き上げようとするものである。
この所得基準額を下回る世帯が軽減措置の対象となるため、所得基準額が上がれば、その分、軽減対象範囲が拡大する、ということになる。
「(ア) 5割軽減の拡大」の例示として、3人世帯で給与収入が197万円以下の方々が現行制度では5割軽減の対象となるが、改正後では同じ3人世帯でも給与収入199万円以下が対象となるなど、若干ではあるが措置対象が拡大する。
「（イ）2割軽減の拡大」も（ア）と同様、現行制度では3人世帯で給与収入が302万円以下の方々が2割軽減の対象だが、改正後では給与収入306万円以下の方々が対象となるなど、措置対象が拡大する。
これらの制度改正に伴い、条例も改正しなければならないが、根拠となる地方税法の改正法の公布が3月末で、2月議会には間に合わないことから、3月下旬で市長の専決処分し、4月1日から運用を開始した後、6月の市議会においてその旨議会へ正式に報告する、といった手順になる。

【質疑】なし

（5）第3期長崎市国保データヘルス計画（素案）について

（事務局説明要旨）
現在策定作業中である第3期長崎市国保データヘルス計画素案について説明する。
データヘルス計画とは、健康増進法に基づき、保険者が健康や医療に関する情報（国保データベースシステム）を活用して被保険者の健康課題の分析や保健事業の実施と評価等を行うため、平成27年度からすべての保険者に策定が義務付けられたもので、今回策定中の計画が第3期計画で、計画期間は令和6年度から11年度までの6年間となっている。
第2期の計画期間は、平成30年度から令和5年度までの6年間で2つの評価項目を設定していた。一つ目は「特定健診受診率の向上」で、計画最終年度の目標値を36.0％としていて、計画期間中はコロナ禍により令和2年度に一時落ち込み、その後回復傾向に転じているが、目標値を上回るまでには至っていない。
二つ目は「生活習慣病の発症や重症化する被保険者の減少」で、計画最終年度における重症化予防対象者の割合を30％以下にする目標値としていたが、計画期間中の実績値は増加傾向で推移している。
第2期計画の実績を踏まえ本市の健康課題を整理した結果、4つの課題が挙げられる。これらの課題を克服するため、第3期計画では4つの事業目的を設定することとし、またそれぞれ評価指標を2項目ずつ設定し、第3期計画の最終年度に達成すべき目標値を設定した。この目標値の設定に当たっては、第2期計画の実績値の伸びや動向を勘案して設定しており、第3期計画の中間年度（令和8年度）において中間評価及び目標値の見直しを行うこととしている。
これら4つの目標を達成するために、第3期計画において実施する個別の保健事業を資料に記載している。
国は各保険者の第3期計画策定に当たり、データヘルス計画策定の標準化を進めるため、都道府県ごとに共通の評価指標を設定することを義務付けたため、今回長崎県版の共通評価指標として15項目が県から示された。指標の種別として、国がすべての都道府県で設定することが望ましい指標、地域の実情に応じて都道府県が設定する指標、県が独自に設定する指標の3種類がある。これらの指標の中から本市のデータヘルス計画の目的や個別の保健事業に関連する項目について評価指標として目標値を設定している。
現在、関係課や関係機関に対し意見照会を行っており、計画書の最終調製を経て本年度内に計画策定を完了する予定となっている。各委員の方で何かご意見やご質問等がありましたら、2月19日(月曜日)までに事務局までご連絡いただきたい。

【質疑】なし