第9号様式(第5条関係)
入館料減免申請書

年　　月　　日

　(あて先)長崎市長　

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　
担当者名　　　　　　　　　　　	
　	法人、団体の場合は、その名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者氏名	
　	
　次の理由により、	べつ甲工芸館	の入館料の減免を申請します。	
入館日時	年　　月　　日　　　午前・午後　　時　　分　　	
入館人数	一般　　　　　　人	小学校の児童及び中学校の生徒	　　　　　　人	
減免を申請する理由	　	
その他特記事項	　	
※
入館料	　	
※
減免根拠	施行規則
第5条第1項　号	※
減免率	％	
※
減免金額	　	※
減免後入館料	円	
※
受付	年　　月　　日	※
決定	年　　月　　日	
1　※印の欄には記入しないでください。
2　本様式は、必要としない事項を省略し、又は必要に応じて記載事項を修正することができる。