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様式第３号
表示マーク受領書
　　年　　月　　日

長崎市　　消防署長　様

受領者
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

表示マーク（□金・□銀）を受領しましたので、今後、下記の事項を遵守いたします。

記	
防火対象物	所在地		
	名　称		
	用　途		※令別表第一（　　）項	
表示マーク交付年月日	　　年　月　日　	交付番号		
＜表示マーク交付に伴う遵守事項＞
１　表示マークは見やすい場所に掲出するものとし、可能な場合はホームページ等に掲載を行うこと。
　　なお、ホームページ等への掲載に際しては、長崎市　　消防署長から配布された表示マークの電子データを必ず原データとして使用すること。
２　表示マークは貸与するものであり、破損等のないよう取扱いに注意すること。
３　表示マークの有効期間中であっても次の各号のいずれかに該当する場合は、表示マークを返還するものとし、また、ホームページ等に表示マークを使用している場合は、その使用を取りやめること。
（１）防火対象物において表示基準に適合しないことが明らかとなった場合
（２）防火対象物において火災が発生し、表示基準への適合性の調査の結果、不適合であることが確認された場合
（３）ホームページ等への表示マークの使用に際して、長崎市　　消防署長から配布された表示マークの電子データを無断で転用した場合