様式第７号
表示制度対象外施設申請書
　　年　　月　　日

長崎市　　消防署長　様

申請者
住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり表示制度対象外施設通知書の交付を受けたいので申請します。
記	
防火対象物	所在地		
	名称		
	用途		※令別表第一（　　）項	
	構造・規模	造　地上　　　　階　　　地下　　　　階	
		床面積　　　　　　㎡　　　延べ面積　　　　㎡	
添付書類	□　防火（防災管理）対象物定期点検報告書（写）
□　防火（防災管理）対象物定期点検の特例認定通知書（写）
□　消防用設備等点検結果報告書（写）
□　定期調査報告書（写）
□　製造所等定期点検記録（写）
□　その他必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　　）	
※　受　付　欄	※　経　過　欄