第5号様式(第5条関係)
法定外公共物占用等権利譲渡承認申請書
年　　月　　日

(あて先)長崎市長

住所　　　　　　　　　　　　

申請者　　氏名　　　　　　　　　　印　

電話　　　　　　　　　　　　

　占用等の許可に基づく権利を譲渡したいので、長崎市法定外公共物管理条例施行規則第5条第1項の規定により、次のとおり申請します。	
番号(　　　　　　　　　　)
占用(工事)の場所　　長崎市　　　　丁目　　　　　　　　　　　　　　方前
町　　　番地　　　　先　　　　　　　　　	
占用(工事)の期間　　　　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日まで	
許可番号等	　　　　　　年　　月　　日　　許可
　　長崎市指令　　　第　　　号	
占用(工事)の目的	
譲渡人	住所	
	氏名	
譲受人	住所	
	氏名	
譲渡の理由	
備考	
添付書類