様式第４号

   　　　 収入証紙貼付欄	

　　　年　　月　　日

　長崎市長　田上富久　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　年　　　月　　　日生
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　　業

鳥獣飼養登録票(発行・更新)申請書

　下記のとおり、鳥獣の保護及び狩猟の適正化に関する法律第１９条第１項（第１９条第５項）
の規定により、鳥獣飼養登録票の(発行・更新)を申請します。

記

　　　１．飼養鳥獣名　　　　　　　　　　　雄・雌　　　　羽（頭）
　　　２．飼養の事由　　　
　　　３．捕獲・譲渡事項　　　　捕獲・譲渡許可　　　　　年　　月　　日
　　　                          許可番号　　　　第　　号　　　捕獲場所　
　　　４．飼養の期間　　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　　年　　月　　日
　　　５．更新申請の場合の既鳥獣飼養登録票の内容
鳥獣名	登録番号	有効期間	
	　	 　　　．　．　　～ 　　　．　．	

(注)・不要な文字は消すこと。
    ・発行申請の場合は１～４、更新申請の場合は１～５を記載すること。