第4号様式(第4条関係)

住所変更等届出書
年　　月　　日

(あて先)長崎市長

住所　　　　　　　　　

届出者　　氏名　　　　　　　印　

電話　　　　　　　　　	
　長崎市法定外公共物管理条例第7条第2項
　長崎市法定外公共物管理条例施行規則第4条第　項	の規定により、次のとおり届け	
出ます。	
番号(　　　　　　　　　　)
占用(工事)の場所　　長崎市　　　　丁目　　　　　　　　　　　　　　方前
町　　　番地　　　　先　　　　　　　　　	
届出の種類	住所(所在地)の変更・氏名(名称)の変更
法人の解散
相続、合併等による地位の承継	
変更等の理由及び年月日	
変更の内容	変更前	
	変更後	
許可番号等	　　　　年　　月　　日　許可
　　長崎市指令　　第　　号	
備考	
添付書類