第9号様式(第7条関係)
都市下水路占用廃止届出書

年　　月　　日

(あて先)長崎市長

住所　　　　　　　　　

届出者　　氏名　　　　　　　印　

電話　　　　　　　　　

　長崎市都市下水路条例施行規則第7条の規定により、次のとおり届け出ます。
	
占用の場所	　　　　　　　　　　　　番　　　号(　　都市下水路)
　長崎市　　　丁目　　　　　　　　　　　　方前
　　　　　　　　町　　　番地　　　　先	
占用の目的	　	
占用の廃止の理由	　	
占用の廃止日	　	
占用許可番号等	　　　　年　　月　　日　許可
　　長崎市指令　第　　号	
備考