第4号様式(第12条関係)

補助事業等実績報告書

年　　月　　日　　

　　(あて先)長崎市長

補助事業者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　
(団体の場合は、団体名及び代表者名)　　

　　長崎市補助金等交付規則第12条の規定により、次のとおり報告します。
指令年月日	年　月　日	指令番号	長崎市指令　第　　　号	
補助年度	年度　	補助事業等の名称	　	
補助事業等の完了年月日	年　　月　　日	
補助金等の交付決定金額	円　	
補助金等の既交付金額	円　	
補助事業等の経費精算額(補助対象金額)	円　	
添付書類