第10号様式(第９条関係)
奨励金交付申請書

年　　月　　日

　　(あて先)長崎市長

申請者　所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　 　　
指定番号　　　　　　　　　　　

　長崎市企業立地奨励条例第６条第１項の規定により、次のとおり奨励金の交付を受けたいので申請します。

１　事業所の名称
２　事業所の所在地
３　操業開始年月日　　　　　年　　月　　日
４　交付年度の区分　　　　　年度
５　奨励金積算基礎等	
　⑴　施設等整備奨励金
　　　交付申請額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円 	
　　ア　投下固定資産総額（操業前）に係るもの	
　	区分	投下固定資産の額	固定資産評価額	　	
	土地	円	円		
	家屋				
	償却資産				
	合計				
　　　、 のいずれか低い額…	
	× ÷５＝　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円 		
　　　 ＝0.15又は0.10	

　　イ　投下固定資産総額（操業後）
　　　　操業日の翌日から操業日後１年を経過する日までに係るもの	
	区分	投下固定資産の額	固定資産評価額		
	土地	円	円		
	家屋				
	償却資産				
	合計				
　　　、 のいずれか低い額…	
	× ÷５＝　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円 		
　　ウ　投下固定資産総額（操業後）
　　　　操業日後１年を経過する日の翌日から操業日後２年を経過する日までに係るもの	
　	区分	投下固定資産の額	固定資産評価額		
	土地	円	円		
	家屋				
	償却資産				
	合計				
　　　、 のいずれか低い額…	
	× ÷5＝　　　　　　　　　　　　　 　　　　　 　　千円 		
　　エ　投下固定資産総額（操業後）
　　　　操業日後２年を経過する日の翌日から操業日後３年を経過する日までに係るもの	
	区分	投下固定資産の額	固定資産評価額		
	土地	円	円		
	家屋				
	償却資産				
	合計				
　　　、 のいずれか低い額…　　	
　	× ÷5＝　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円 		
　　オ　投下固定資産総額（操業後）
　　　　操業日後３年を経過する日の翌日から操業日後４年を経過する日までに係るもの	
	区分	投下固定資産の額	固定資産評価額		
	土地	円	円		
	家屋				
	償却資産				
	合計				
　　　、 のいずれか低い額…	
	× ÷5＝　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円 		
			
　　
カ　投下固定資産総額（操業後）
　　　　操業日後４年を経過する日の翌日から操業日後５年を経過する日までに係るもの	
	区分	投下固定資産の額	固定資産評価額		
	土地	円	円		
	家屋				
	償却資産				
	合計				
　　　、 のいずれか低い額…	
　	× ÷5＝　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円 	　	

　⑵　建物等賃借奨励金	
　	区分	年間賃借料(共益費、消費税等を除く)	　	
	土地	円		
	家屋			
	合計			
　　　交付申請額	
　	× 　＝　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 千円 	　	
　　　 ＝0.5又は0.25	

　⑶　雇用奨励金	
　	雇用形態	合計(人)	うち障害者の人数
(人)	算定額(千円)	　	
	正規					
	非正規					
	短時間					
	合　　　　　　　計					
　　　交付申請額	
　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 千円