様式第二十二（第三十八条関係）

薬局製剤製造販売承認申請書

名
称			
		  別紙のとおり	
	  薬局製剤指針による	
	  同　上	
	  同　上	
	  同　上	
	  同　上	
	  同　上	
製造販売する
品目の製造所	名称	所在地			

原薬の製造所	      名称	      所在地			
	－	－	－	－	

　備　　　　　　　　　考		

　上記により、薬局製剤　の承認を申請します。

　　　年　　　月　　　日

住　　所

法人にあっては、主
たる事務所の所在地

氏　　名

法人にあっては、名
称及び代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

長崎市長　　　　　　　　　　　殿