様式第三十九　（第七十条関係）

薬局製剤製造販売届書

	  薬局製剤製造販売業	

名
称			
		  別紙のとおり	
	  薬局製剤指針による	
	  同　上	
	  同　上	
	  同　上	
	  同　上	
	  同　上	
製造販売する
品目の製造所	名　称	所在地			
			  　		

原薬の製造所	     名　称	      所在地			

　備　　　　　　　　　　　考		

　上記により、薬局製剤　の製造販売の届出をします。

住　　所

法人にあっては、主
たる事務所の所在地

氏　　名

法人にあっては、名
称及び代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
                                 
　　　　　　　　　　　　　　　　　

長崎市長　　　　　　　　　殿