第10号様式(第13条関係)

宅地造成に関する工事の一部完了検査申請書

年　　月　　日　　

　　(あて先)長崎市長

造成主　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
(法人の場合は法人名及び代表者名)　

　長崎市宅地造成等規制法施行細則第13条第2項の規定により、次のとおり検査を申請します。	
　	1	工事完了年月日	　	　	
	2	許可番号	　		
	3	許可年月日	　		
	4	工事をした土地の所在及び地番	　		
	5	工事をした宅地の面積	　		
	6	工事施行者住所氏名	　		
	7	備考	　		
　	
　	工事一部完了検査申請箇所図	　	
　	
※受付欄	※記事欄	※処理欄	
　(注意)　　※印欄は、記入しないでください。
　　　　　2　造成主の氏名の記載を自署で行う場合、押印を省略することができます。