第5号様式(第5条関係)

工事施行者の能力に関する申告書
年　　月　　日　　　
(あて先)長崎市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
工事施行者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は法人名及び代表者名)　　 
　　都市計画法第33条第1項第13号に規定する必要な能力について次のとおり申告します。	
　	設立年月日	年　　月　　日	資本金	千円	　	
	法令による登録等	　		
	従業員数	事務	技術	労務	計		
		人	人	人	人		
	前年度又は前年の納税額	法人税又は所得税　　　　千円　　　事業税　　　　千円　		
	主たる取引金融機関	　		
	建設業法第26条による主任技術者の住所及び氏名	住所
氏名		
	技術者略歴	職名	氏名	年齢	在職年数	資格、免許、学歴その他		
		　	　	歳	年	　		
		　	　	　	　	　		
	宅地造成工事等施行経歴	注文主の氏名	元請、下請の別	工事施行場所	面積	許認可の年月日及び番号	完了年月日		
		　	　	　	㎡	年　月　日第　号	年　月　日		
		　	　	　	　	年　月　日第　号	年　月　日		
		　	　	　	　	年　月　日第　号	年　月　日		
(注意)　1　法令による登録等の欄には、宅地建物取引業法による宅地建物取引業者の免許、建築士法による建築士事務所の登録、建設業法による建設業者の登録、測量法による測量業者の登録、建設コンサルタント登録規程による建設コンサルタント業者の登録等について記入してください。
　　　　2　次に掲げる書類を添えてください。
　　　　　(1)　前年度に係る法人税又は前年に係る所得税の納税証明書
　　　　　(2)　法人の登記事項証明書(個人の場合は、履歴書)
　　　　　(3)　事業経歴書