第27号様式(第21条関係)
第一種特定工作物概要書
工事関係事項	業種	作業場床面積	
	　	申請部分	申請以外の部分	合計	
		㎡	㎡	㎡	
	原料名	一日の処理量	一日の製品名	一日の生産量	
	　	　	　	　	
	機械の種類	機械台数	原動機の出力(KW)	
		新(増)設	既設	計	新(増)設	既設	計	
	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	　	
	作業方法	　	
危険物関係事項	　	種類	用途	最大貯蔵量	最大処理量	
	申請部分	　	　	　	　	
	申請以外の部分	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	
備考	　	
　(注意)　1　「業種」欄は、工場形態をわかりやすく示すような工場種類名を記入してください。
　　　　　2　「原料名」欄は、工場に搬入されるとき原料の品名を記入してください。
　　　　　3　「作業方法」欄は、作業工程の順に従つて具体的に記入して下さい。(外注部分はその旨明記してください。)
　　　　　4　「備考」欄は、工場創立年月日、略歴、過去の許可若しくは確認、工員数について記入し、危険物については、建築基準法施行令第116条第3項の比率を記入してください。