第10号様式(第8条関係)
開発行為の施行等の同意書

年　　月　　日　

　　開発者　住所
　　　　　　氏名　　　　　　　　様

権利者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
(法人の場合は法人名及び代表者名)　

　私が権利を有する次の物件について、開発行為及び開発行為に関する工事を行うことに同意します。なお、当該物件が公共施設の用に供する土地となる場合があつても異議ありません。	
　	物件の種類	所在及び地番	面積	権利の種別	摘要	　	
	　	　	㎡	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		

附属用紙
開発区域内権利者一覧付表	
　	物件の種類	所在及び地番	面積	権利の種別	権利者の住所氏名	同意の有無　	摘要	　	
	　	　	㎡	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
(注意)　1　物件の種類の欄には、土地、建物等の種別を記入してください。
　　　　2　権利の種別の欄には、所有権、抵当権等の別を記入してください。
　　　　3　同意の有無の欄には、その旨を記入し、協議中の場合にはその経過を示す説明書を添えてください。
　　　　4　同一物件に権利者が2人以上ある場合は、摘要の欄にその旨を記入してください。