第11号様式(第9条関係)

設計者の資格に関する書類
年　　月　　日　　
(あて先)長崎市長
設計者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　都市計画法第31条に規定する設計者の資格については、次のとおり相違ありません。	
　	による資格
建築士法等	資格内容	取得年月日	登録又は合格の番号	　	
		□　1級建築士　　　
□　技術士(　　部門)
□　その他(　　　　)	年　月　日	　		
	学歴	学校の名称	学部及び学科	所在地	修業年限		
		　	　	　	　		
	実務経歴	勤務先	所在地	職名	在職期間		
		　	　	　	年　月から　年　月まで		
		　	　	　	年　月から　年　月まで		
		　	　	　	年　月から　年　月まで		
		合計	　	　	年　　月		
	設計経歴	事業主体	工事施行者	施行場所	面積	許認可の番号及び年月日		
		　	　	　	㎡	第　　　号
年　　月　　日		
		　	　	　	　	第　　　号
年　　月　　日		
	
都市計画法施行規則第19条の該当資格	□第1号
□第2号	
イロハニホヘト		
(注意)　1　学歴の欄には、設計者の資格に関係のある学歴を記入してください。
　　　　2　実務経歴及び設計経歴の欄には、宅地開発に関する経歴のみを記入してください。
　　　　3　都市計画法施行規則第19条に規定する資格を有することを証する書類を添えてください。