第21号様式(第15条関係)
工事着手届出書
年　　月　　日　
　　(あて先)長崎市長
届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
(法人の場合は法人名及び代表者名)　

　次のとおり開発行為に関する工事に着手するので、届け出ます。	
　	開発許可の年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　第　　　　号	　	
	開発区域に含まれる地域の名称	　		
	工事着手予定年月日	　　　　年　　月　　日		
	工事施行者の住所及び氏名	電話番号		
	工事監督者	住所及び氏名	　		
		連絡場所	電話番号		
		資格、免許等	　		
	主任技術者	住所及び氏名	　		
		連絡場所	電話番号		
		資格、免許等	　		
	※受付欄

	※処理欄

		
(注意)　※印欄には、記入しないでください。