第49号様式(第41条関係)
開発行為又は建築等に関する証明書交付申請書
　　年　　月　　日
(あて先)長崎市長
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　
(法人の場合は法人名及び代表者名)　
　都市計画法施行規則第60条の規定により、次のことについて都市計画法の規定に適合している旨の証明書の交付を申請します。	
　	建築物に関する事項	敷地の所在及び地番	　	　	
		区域区分等	　	用途
地域	　		
		開発許可等の年月日及び番号	　　年　　月　　日　第　　号(　　　　　　)
　　年　　月　　日　第　　号(　　　　　　)
　　年　　月　　日　第　　号(　　　　　　)		
		都市計画法第41条による制限の内容	　		
		建築計画の概要	開発行為	有無　　(　　　　　　　　㎡)		
			用途	　	敷地面積	　		
			工事の種別	　	建築面積	　		
			構造	　	延べ面積	　		
	都市計画施設等の名称	　		
	該当条文	　		
	その他必要な事項	　		
	　第　　　号
　　この計画は、申請に係る都市計画法の規定に適合していることを証明します。
　　　　年　　月　　日

長崎市長　　　　　　　　印