第12号様式(第10条関係)
(第1面)
　	※届出番号	　	
既存権利者の届出
年　　月　　日　　
(あて先)長崎市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は法人名及び代表者名)　　　　
　都市計画法第34条第13号の規定により、次のとおり届け出ます。この届出に記載する事項は事実に相違ありません。	
　	1　市街化調整区域となつた年月日　	
年　　月　　日	2　建築の目的	イ　自己の居住用
ロ　自己の業務用	　	
	3　(2がロの場合のみ記入のこと)
届出者の職業、法人の場合は業務内容	　		
	4　地名		
	
5	地番	地目	地積
m2	6　当該土地の利用に関する権利		
					種類	内容	取得年月日	備考		
	土地の所在	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　		
		合計	　	　	(実測地積　　　　　　　　　　　　　m2)		
	7　農地法による農地転用許可　　　年　　　月　　　日　　　　　第　　　　　号		
	8　	予定建築物の用途	　	9

	　既存建築物の敷地を増加する場合　　	既存建築物の用途	　		
	10　	土地の現況	イ　未造成　ロ　造成中
ハ　造成済
			既存敷地面積	m2		
	11　	その他	　		
	※受付欄	(注意)　1　※印欄は、記入しないでください。
　　　　2　「地目」の欄には、田、畑、宅地、山林等の区分を記入してください。
　　　　3　「地積」の欄には、土地登記簿の地積を記入してください。実測地積が知れているときは、合計欄の(　　)内に記入してください。
　　　　4　「種類」の欄には、所有権又は借地権等所有権以外の権利について記入してください。所有権以外の権利の場合は備考欄に所有者名を記入してください。
　　　　5　土地の見取図には、土地の形状、地番既存道路、水路等を記入してください。　　　		
	　			

(第2面)
土地の見取図