第25号様式(第21条関係)

建築物特例許可申請書
年　　月　　日　
　　(あて先)長崎市長
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
(法人の場合は法人名及び代表者名)　

　都市計画法第41条第2項ただし書の規定により、次のとおり建築物の許可を申請します。	
　	1　	開発許可の年月日及び番号	年　　月　　日　　第　　号	　	
	2　	定められた制限の内容	　		
	3　	建築物の用途	　		
	4
	　建築物を建築しようとする土地の所在及び地番	　		
	5　	許可を受ける具体的内容	　		
	6　	申請の理由	　		
	※　	受付の年月日及び番号	年　　月　　日　　第　　号		
	※　	許可に附した条件	　		
	※　	許可の年月日及び番号	年　　月　　日　　第　　号		
	※手数料欄

		
(注意)　　※印欄には、記入しないでください。