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申請書・様式等のダウンロード(高齢福祉)

更新日:2022年4月7日 ページID:002110

申請書・様式等のダウンロード(高齢福祉)

介護保険 要介護認定・要支援認定申請

要介護認定・要支援認定申請書(PDF:585KB)

【記入方法】要介護認定・要支援認定申請書(PDF:420KB)

介護保険被保険者証紛失届(PDF:68KB)

※申請の際は「介護保険被保険者証」を添付して提出してください。紛失等により添付できない場合は、「介護保険被保険者証紛失届」を添付してください。

※第2号被保険者(40歳から64歳までの方)は健康保険被保険者証の写しを添付してください。

お問い合わせ:高齢者すこやか支援課認定審査係(電話番号095-829-1555)

要介護認定等に関する個人情報の外部提供申請

  1. 要介護認定等に関する個人情報の外部提供事務取扱要領
  2. 要介護認定等に関する個人情報の外部提供について
  3. (様式)介護保険 要介護認定等結果提示依頼書(※両面コピーしてください)
  4. (様式)要介護認定等に関する個人情報の外部提供申請書兼本人同意書(※両面コピーしてください) 

お問い合わせ:高齢者すこやか支援課認定審査係(電話番号095-829-1555)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届等

要介護認定を受けた方、要支援認定を受けた方

居宅サービス計画作成依頼(変更)届(エクセル形式 96キロバイト)
(介護保険被保険者証を添付してください。)

事業対象者

  1. 介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(エクセル形式 32キロバイト)
    (介護保険被保険者証を添付してください。)
  2. (様式要介護認定等に関する個人情報の外部提供申請書兼本人同意書※両面コピーしてくださいエクセル形式 45キロバイト)介護保険被保険者証紛失届(ワード形式 16キロバイト)
  3. 基本チェックリスト(ワード形式 214キロバイト)
  4. 基本チェックリスト記入例(PDF形式 176キロバイト)

お問い合わせ:高齢者すこやか支援課認定審査係(電話番号095-829-1555)

主治医意見書用「問診票」

  1. 主治医意見書用 「問診票」はこちら(長崎市医師会のホームページに移動します。)

※この「問診票」は、介護保険の要介護認定にあたって必要な主治医意見書を作成するための参考資料として活用されます(必須ではありません)。
申請者(利用者)様の日頃のご様子や状態を分かる範囲でご記入のうえ、すみやかに主治医意見書を作成する医療機関にご提出ください。

お問い合わせ:高齢者すこやか支援課認定審査係(電話番号095-829-1555)

要生活支援者台帳入力シート

  1. 要生活支援者台帳入力シート_2019(エクセル形式 575キロバイト)

お問い合わせ:高齢者すこやか支援課総務係(電話番号095-829-1146)

生涯元気事業関係のダウンロード

【様式1-1】実施報告書(ワード形式 57キロバイト)

【様式1-2】代替メニュー実施報告書(ワード形式 98キロバイト)

【様式1-3】代替メニュー個別対応記録

【様式2】出席簿(エクセル形式:75KB)

【様式3】体力測定表sukoyaka(エクセル形式 63キロバイト)

【様式4】主観的指標(ワード形式:33KB)

【様式5】基本チェックリスト(エクセル形式 40キロバイト)

【様式6】事故ヒヤリハット報告(ワード形式:32KB)

【様式7】参加申込書(エクセル形式 37キロバイト)

【様式8】すこやか運動教室の参加の留意事項(ワード形式 73キロバイト)

【様式9】すこやか運動教室の参加について(ワード形式:57KB)

【様式10】評価会議報告書(ワード形式:19KB)

【様式11】実施状況(ワード形式 711キロバイト)

【様式12】運動前の体調チェック(ワード形式 40キロバイト)

【様式13】担当者調査票(エクセル形式 66キロバイト)

【様式14】年間計画表(エクセル形式 29キロバイト)

【様式17】薬剤師講師派遣申込書(ワード形式 45キロバイト)

【様式18】新型コロナウイルス感染拡大に伴う承諾書(依頼者用)(ワード形式 26キロバイト)

【様式19】栄養士派遣依頼書(ワード形式:34KB)

【様式20】歯科衛生士派遣受付票(介護予防事業)(エクセル形式:32KB)


生涯元気事業に係る受託申込書(ワード形式 21KB)
生涯元気事業受託申込みに係る調査票(ワード形式 47KB)

短期集中型通所サービス事業関係のダウンロード

【別紙1】実施報告書(鑑)

【別紙2】実施報告書(ワード形式 38キロバイト)

【別紙3】実施報告書(代替メニュー)(ワード形式 19キロバイト)

【別紙4】出席簿(エクセル形式 81キロバイト)

【別紙5】個別評価票(エクセル形式 77キロバイト)

【別紙6】事故・ヒヤリハット(ワード形式 35キロバイト)

【別紙7】基本チェックリスト(エクセル形式 40キロバイト)

【別紙8】短期集中型通所サービスチラシ(ワード形式 68キロバイト)

【別紙9】担当者調査票(エクセル形式 45キロバイト)

【別紙10】圏域別対応調査票(エクセル形式 39キロバイト)

請求書(エクセル形式:34KB)

短期集中型訪問サービス事業関係のダウンロード

【別紙1】個別評価票(エクセル形式 46キロバイト)

【別紙2】実施報告書 (ワード形式 72キロバイト)

【別紙3】興味関心チェックシート(エクセル形式:30KB)

【別紙4】事故報告書(ワード形式 33キロバイト)

【別紙5】リハビリテーション専門職指導チラシ(ワード形式 396キロバイト)

【別紙6】栄養・口腔改善指導事業チラシ(ワード形式 422キロバイト)

長崎市地域支援事業関係のダウンロード

1 地域支援事業利用申請書(ワード形式:59KB)

2 要生活支援者台帳(地域支援事業)(ワード形式 130キロバイト)

3 家族介護支援事業利用申請書(ワード形式:51KB)

4 地域支援事業変更・取消・廃止届(ワード形式 45キロバイト)

5 地域支援事業申請・届出結果提供依頼書(ワード形式 41キロバイト)

6 配食サービス事業アセスメント票及び報告書(エクセル形式 86キロバイト)

7長崎市徘徊高齢者等SOSネットワーク事業登録申請書(ワード形式:54KB)

8長崎市徘徊高齢者等SOSネットワーク事業登録変更・取下げ届(ワード形式:38KB)

9長崎市徘徊高齢者等SOSネットワーク事業協力事業所登録申請書兼個人情報に関する誓約書(ワード形式:37KB)

10長崎市徘徊高齢者等SOSネットワーク事業協力事業所登録変更・取下げ届(ワード形式:35KB)

11 長崎市(地域支援) 取り下げ書(ワード形式 15キロバイト)

12 家族介護支援事業同意書(ワード形式 37キロバイト)

長崎市在宅福祉推進事業関係のダウンロード

1 在宅福祉推進事業利用申請書(ワード形式:41KB)

2 要生活支援者台帳(在宅福祉推進事業)(ワード形式 130キロバイト)

3 在宅福祉推進事業変更・取消・廃止届(ワード形式:41KB)

4 在宅福祉推進事業申請・届出結果提供依頼書(ワード形式 43キロバイト)

5 ふれあい訪問収集事業調査票(ワード形式:54KB)

6 ふれあい訪問収集アセスメント票(エクセル形式 53キロバイト)

7 高齢者安心火災警報器給付事業確認票 (ワード形式:51KB)

8 同意書(安心火災・借家)(ワード形式 33キロバイト)

9長崎市(在宅福祉推進)事業利用申請 取り下げ書(ワード形式 15キロバイト)

平成30年度地域支援事業等決算提出資料関係のダウンロード

1 事業活動 収支計算書 (エクセル形式:14KB)

2 事業活動 収支内訳表 (エクセル形式:16KB)

3 給与明細書 (エクセル形式:11KB)

4 前金払履行報告書(ワード形式 18キロバイト)

令和元年度地域支援事業等新規契約提出資料関係のダウンロード

1 納税義務申立書(地域支援共通)(ワード形式:17KB)

障害者・特別障害者控除関係のダウンロード

1 案内チラシ(窓口用)(ワード形式 34キロバイト)

2 障害者・特別障害者控除対象者認定申請書、調査票(ワード形式 42キロバイト)

3障害者・特別障害者控除対象者認定申請書、調査票(記入例)(ワード形式 106キロバイト)

4 障害者控除対象者認定書再交付申出書(ワード形式 31キロバイト)

5障害者控除対象者認定再交付申出書(記入例)(ワード形式 35キロバイト)

お問い合わせ先

福祉部 高齢者すこやか支援課 

電話番号:095-829-1146

ファックス番号:095-829-1228

住所:〒850-8685 長崎市桜町6-3(別館1階)

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