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申請書・様式等のダウンロード（高齢福祉）
更新日：2023年8月23日 ページID：002110
申請書・様式等のダウンロード（高齢福祉）
介護保険 要介護認定・要支援認定申請
要介護認定・要支援認定申請書（PDF形式 187キロバイト）
（記入方法）要介護認定・要支援認定申請書（PDF形式 354キロバイト）
介護保険被保険者証紛失届（PDF：68KB）要介護認定・要支援認定申請取り下げ書（PDF形式 142キロバイト）
※申請の際は「介護保険被保険者証」を添付して提出してください。紛失等により添付できない場合は、「介護保険被保険者証紛失届」を添付してください。
※第2号被保険者（40歳から64歳までの方）は健康保険被保険者証の写しを添付してください。
要介護認定等に関する個人情報の外部提供申請
- 要介護認定等に関する個人情報の外部提供事務取扱要領
- 要介護認定等に関する個人情報の外部提供について
（様式）介護保険 要介護認定等結果提示依頼書（※両面コピーしてください）- （様式）要介護認定等に関する個人情報の外部提供申請書兼本人同意書（※両面コピーしてください）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届等
要介護認定を受けた方、要支援認定を受けた方
居宅サービス計画作成依頼（変更）届（エクセル形式 96キロバイト）
（介護保険被保険者証を添付してください。）
事業対象者
- 介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書エクセル形式 32キロバイト）
（介護保険被保険者証を添付してください。） - （様式要介護認定等に関する個人情報の外部提供申請書兼本人同意書※両面コピーしてくださいエクセル形式 45キロバイト）介護保険被保険者証紛失届（ワード形式 16キロバイト）
- 基本チェックリスト（PDF形式 157キロバイト）
- 基本チェックリスト記入例（PDF形式 176キロバイト）
主治医意見書用「問診票」
- 主治医意見書用 「問診票」はこちら（長崎市医師会のホームページに移動します。）
※この「問診票」は、介護保険の要介護認定にあたって必要な主治医意見書を作成するための参考資料として活用されます（必須ではありません）。
申請者（利用者）様の日頃のご様子や状態を分かる範囲でご記入のうえ、すみやかに主治医意見書を作成する医療機関にご提出ください。
要生活支援者台帳入力シート
長崎市地域支援事業関係のダウンロード
長崎市在宅福祉推進事業関係のダウンロード
障害者・特別障害者控除関係のダウンロード
障害者・特別障害者控除対象者認定申請書、調査票（ワード形式 42キロバイト）お問い合わせ先
アンケート
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- 総合パンフレット（いきいき長寿社会）
- 認知症への取り組み
- （公社）シルバー人材センター契約締結状況等
