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申請書・様式等のダウンロード(高齢福祉)

更新日:2023年8月23日 ページID:002110

申請書・様式等のダウンロード(高齢福祉)

介護保険 要介護認定・要支援認定申請

要介護認定・要支援認定申請書(PDF形式 187キロバイト)

(記入方法)要介護認定・要支援認定申請書(PDF形式 354キロバイト)

介護保険被保険者証紛失届(PDF:68KB)

要介護認定・要支援認定申請取り下げ書(PDF形式 142キロバイト)

※申請の際は「介護保険被保険者証」を添付して提出してください。紛失等により添付できない場合は、「介護保険被保険者証紛失届」を添付してください。

※第2号被保険者(40歳から64歳までの方)は健康保険被保険者証の写しを添付してください。

お問い合わせ:高齢者すこやか支援課認定審査係(電話番号095-829-1555)

要介護認定等に関する個人情報の外部提供申請

  1. 要介護認定等に関する個人情報の外部提供事務取扱要領
  2. 要介護認定等に関する個人情報の外部提供について
  3. (様式)介護保険 要介護認定等結果提示依頼書(※両面コピーしてください)
  4. (様式)要介護認定等に関する個人情報の外部提供申請書兼本人同意書(※両面コピーしてください) 

お問い合わせ:高齢者すこやか支援課認定審査係(電話番号095-829-1555)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届等

要介護認定を受けた方、要支援認定を受けた方

居宅サービス計画作成依頼(変更)届(エクセル形式 96キロバイト)
(介護保険被保険者証を添付してください。)

事業対象者

  1. 介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書エクセル形式 32キロバイト)
    (介護保険被保険者証を添付してください。)
  2. (様式要介護認定等に関する個人情報の外部提供申請書兼本人同意書※両面コピーしてくださいエクセル形式 45キロバイト)介護保険被保険者証紛失届(ワード形式 16キロバイト)
  3. 基本チェックリスト(PDF形式 157キロバイト)
  4. 基本チェックリスト記入例(PDF形式 176キロバイト)

お問い合わせ:高齢者すこやか支援課認定審査係(電話番号095-829-1555)

主治医意見書用「問診票」

  1. 主治医意見書用 「問診票」はこちら(長崎市医師会のホームページに移動します。)

※この「問診票」は、介護保険の要介護認定にあたって必要な主治医意見書を作成するための参考資料として活用されます(必須ではありません)。
申請者(利用者)様の日頃のご様子や状態を分かる範囲でご記入のうえ、すみやかに主治医意見書を作成する医療機関にご提出ください。

お問い合わせ:高齢者すこやか支援課認定審査係(電話番号095-829-1555)

要生活支援者台帳入力シート

  1. 要生活支援者台帳入力シート_2019(エクセル形式 575キロバイト)

お問い合わせ:高齢者すこやか支援課総務係(電話番号095-829-1146)

長崎市地域支援事業関係のダウンロード

ダウンロードはこちらから

長崎市在宅福祉推進事業関係のダウンロード

ダウンロードはこちらから

障害者・特別障害者控除関係のダウンロード

ダウンロードはこちらから

お問い合わせ先

福祉部 高齢者すこやか支援課 

電話番号:095-829-1146

ファックス番号:095-829-1228

住所:〒850-8685 長崎市魚の町4-1(11階)

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