• 
• 
• 
• 

• 
• 

• サイトマップ
• お問い合わせ

申請書ダウンロード（介護保険）

申請書様式（介護保険証、各種サービス利用関係）

（※）は、個人番号（マイナンバー）の記載欄がある申請書・届出書です。手続きの際には、身元確認と番号確認が必要となります。 詳しくはこちらをご覧ください。

資格、保険料関係

• (※）介護保険被保険者証等再交付申請書（負担割合証・負担限度額認定証を含む）（ワード形式：18KB）
• 介護保険被保険者証再交付手続き委任状（PDF形式 52キロバイト）
• 送付先・宛名変更届出書（PDF形式 109キロバイト）
• 資格関係様式

給付関係

• 居宅介護（介護予防）福祉用具の申請書類等について
• 居宅介護（介護予防）住宅改修の申請書類等について
• 居宅介護（介護予防）住宅改修支援事業の申請書類について
• 市町村特別給付（指定移送支援サービス）の申請書類について
• 短期入所サービスの利用が認定有効期間の半数を超える理由書（ワード形式 43キロバイト）
• 利用者を静養室で受け入れた場合の報告書（ワード形式 18キロバイト）
• 負担限度額認定申請書(令和5年8月1日～) （エクセル形式 65キロバイト）
• 負担限度額認定申請書(令和4年8月1日～) （エクセル形式 63キロバイト）
• (※） 高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（ワード形式：24KB）
• (※）（記載例） 高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（ワード形式：114KB）
• (※） 高額医療合算介護（介護予防）サービス費の申請書類について （ワード形式：21KB）
• 介護給付費明細書過誤調整依頼書（エクセル形式 94キロバイト） 
• 社会福祉法人による利用者負担軽減対象確認申請書・収入申告書(令和4年8月1日～)（エクセル形式 65キロバイト） 
• 社会福祉法人による利用者負担軽減対象確認申請書・収入申告書(令和5年8月1日～)（エクセル形式 71キロバイト） 
• 離島居宅サービス等支援事業利用者証交付申請書 （エクセル形式：72KB）
• 暴力団等の排除に関する誓約書
• 事故報告書（ワード形式：22KB）
• 事故報告書様式（介護保険・令和2年5月12日～）

お問い合わせ先

アンケート

「介護保険」の分類