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申請書ダウンロード（介護保険）

申請書様式（介護保険証、各種サービス利用関係）

（※）は、個人番号（マイナンバー）の記載欄がある申請書・届出書です。手続きの際には、身元確認と番号確認が必要となります。

マイナンバー制度の詳細はこちら

資格、保険料関係

• (※）介護保険被保険者証等再交付申請書（負担割合証・負担限度額認定証を含む）（ワード形式：18KB）
• 介護保険被保険者証再交付手続き委任状（PDF形式 52キロバイト）
• 送付先・宛名変更届出書（PDF形式 109キロバイト）
• 資格関係様式

給付関係

• 居宅介護（介護予防）福祉用具の申請書類等

• 居宅介護（介護予防）住宅改修の申請書類等
• 居宅介護（介護予防）住宅改修支援事業の申請書類

• 市町村特別給付（指定移送支援サービス）の申請書類

• 短期入所サービスの利用が認定有効期間の半数を超える理由書（ワード形式 43キロバイト）
• 利用者を静養室で受け入れた場合の報告書（ワード形式 18キロバイト）

• 負担限度額認定申請書(令和5年8月1日～) （エクセル形式 65キロバイト）
• 負担限度額認定申請書(令和4年8月1日～) （エクセル形式 63キロバイト）

• (※） 高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（ワード形式：24KB）
• (※）（記載例） 高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（ワード形式：114KB）

• (※） 高額医療合算介護（介護予防）サービス費の申請書類について （ワード形式：21KB）
• 介護給付費明細書過誤調整依頼書（エクセル形式 94キロバイト）
• 社会福祉法人による利用者負担軽減対象確認申請書・収入申告書(令和4年8月1日～)（エクセル形式 65キロバイト） 
• 社会福祉法人による利用者負担軽減対象確認申請書・収入申告書(令和5年8月1日～)（エクセル形式 71キロバイト）

【離島居宅サービス等支援事業補助金】 

• 離島居宅サービス等支援事業利用者証交付申請書
• 離島訪問サービス支援事業助成金支給申請書
• 離島送迎支援事業助成金支給申請書
• 暴力団等の排除に関する誓約書
• 請求書

【離島等地域における特別地域加算に係る利用者負担額軽減措置】

• 離島等地域における特別地域加算に係る利用者負担額軽減対象確認申請書
• 離島等地域における特別地域加算に係る利用者負担額軽減申出書
• 特別地域加算に係る利用者負担額軽減措置事業補助金請求計画書 
• 特別地域加算に係る利用者負担額軽減措置事業補助金請求明細書
• 離島等地域における特別地域加算に係る利用者負担額軽減措置事業の利用者負担額及び法人負担額の明細書
• 暴力団等の排除に関する誓約書
• 請求書

• 事故報告書（ワード形式：22KB）
• 事故報告書様式（介護保険・令和2年5月12日～)（ワード形式 29キロバイト） 
• 要介護者に係る第1号事業の利用に係る連絡票（エクセル形式：31KB）

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