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居宅サービス事業者等の申請(届出)書様式
更新日：2023年10月6日 ページID：001818
居宅介護支援事業者の指定（更新）申請書類については、次の「地域密着型（介護予防）サービスの申請書類について」に移行しました。
- 居宅サービス事業者指定許可（更新）提出書類
事業者新規指定（許可）申請書様式
指定（許可）申請書（第32号様式）（エクセル形式 36キロバイト）
事業者指定（許可）更新申請書様式
指定（許可）更新申請書(第32号様式の2）（エクセル形式 26キロバイト）
指定（許可）事業者届出等様式
指定事項変更申請書（第32号様式の3）（特定施設）（ワード形式：37KB）
指定を不要とする旨の申出書（第33号様式）（エクセル形式 22キロバイト）
廃止・休止届出書(第35号様式)（エクセル形式 24キロバイト）
再開届出書（第35号様式の2）（エクセル形式 21キロバイト）
指定辞退届出書（第36号様式）（エクセル形式 23キロバイト）
介護老人保健施設開設許可事項変更申請書（第37号様式）（エクセル形式 23キロバイト）
介護老人保健施設管理者承認申請書（第38号様式）（エクセル形式 22キロバイト）
介護老人保健施設広告事項許可申請書（第39号様式）（エクセル形式 22キロバイト）
指定介護療養型医療施設指定変更申請書（第40号様式）（エクセル形式 24キロバイト）
介護医療院開設許可事項変更申請書（第44号様式）（エクセル形式 23キロバイト）
介護医療院管理者承認申請書（第45号様式）（エクセル形式 22キロバイト）
介護医療院広告事項許可申請書（第46号様式）（エクセル形式 22キロバイト）
指定（許可）申請書付表様式
付表8-1 短期入所生活介護（単独型）（エクセル形式：21KB）
付表8-2 短期入所生活介護（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型）（エクセル形式：22KB）
付表8-3 短期入所生活介護（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型）（エクセル形式：23KB）
参考様式
参考様式1-1（勤務形態一覧表）訪問介護（エクセル形式 63キロバイト）
参考様式1-2（勤務形態一覧表)通所介護(エクセル形式 69キロバイト）
参考様式1-3（勤務形態一覧表）介護老人福祉施設（エクセル形式 82キロバイト）
参考様式8（受託居宅サービス一覧）（エクセル形式：14KB）
参考様式9-1-1（誓約書）(居宅サービス）（ワード形式：52KB）
参考様式9-1-2（誓約書）(介護予防サービス）（ワード形式：49KB）
参考様式9-1-4（誓約書）(介護老人福祉施設）（ワード形式：54KB）
参考様式9-1-5（誓約書）(介護老人保健施設）（ワード形式：46KB）
参考様式9-1-6（誓約書）(介護療養型医療施設）（ワード形式：47KB）
参考様式9-1-7(誓約書)(介護医療院)（ワード形式 52キロバイト）
老人福祉法の届出
老人居宅生活支援事業開始届（第27号様式）（ワード形式：51KB)
老人居宅生活支援事業変更届（第28号様式）（ワード形式：30KB)
老人居宅生活支援事業廃止(休止)届（第29号様式）（ワード形式：21KB)
老人デイサービスセンター等設置届（第30号様式）（ワード形式：44KB)
老人デイサービスセンター等変更届（第31号様式）（ワード形式：30KB)
老人デイサービスセンター等廃止(休止)届（第32号様式）（ワード形式：22KB)
身体的拘束等の報告様式
緊急やむを得ない身体的拘束等に関する説明書 （参考様式1）（ワード形式：40KB)
身体的拘束等経過観察・再検討記録（参考様式2）（ワード形式：29KB)
生活保護法の届出様式
生活保護法及び中国残留邦人等支援法の指定を不要とする別段申出書（ワード形式：25KB)
介護予防・日常生活支援総合事業について
介護予防訪問介護・介護予防通所介護は、平成30年度に介護予防・日常生活支援総合事業へ移行しました。
申請する書類（様式）が異なりますので、以下のページからダウンロードし、申請してください。
※訪問介護や通所介護と同じ書類（様式）については、省略可能です。（1部で構いません）
【新規指定】介護予防・日常生活支援総合事業者等の申請（届出）書様式
【指定更新】指定更新に必要な書類一覧及び指定更新申請書類
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