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居宅サービス事業者等の申請(届出)書様式
更新日：2024年12月17日 ページID：001818
居宅介護支援事業者の指定（更新）申請書類については、次の「地域密着型（介護予防）サービスの申請書類について」に移行しました。
- 居宅サービス事業者指定許可（更新）提出書類
事業者新規指定（許可）申請書様式
(第32号様式)指定(許可)申請書（エクセル形式 46キロバイト）
事業者指定（許可）更新申請書様式
(第32号様式の2)指定(許可)更新申請書（エクセル形式 31キロバイト）
指定（許可）事業者届出等様式
(第32号様式の3)指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書（エクセル形式 32キロバイト）
(第33号様式)指定を不要とする旨の申出書（エクセル形式 22キロバイト）
(第35号様式)廃止・休止届出書（エクセル形式 24キロバイト）
(第35号様式の2)再開届出書（エクセル形式 21キロバイト）
(第36号様式)指定辞退届出書（エクセル形式 23キロバイト）
(第37号様式)介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請書（エクセル形式 23キロバイト）
(第38号様式)介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請書（エクセル形式 23キロバイト）
(第39号様式)介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請書（エクセル形式 22キロバイト）
生活保護法に基づく届け出について
介護保険法による各種届け出（変更・廃止等）を行った場合で、生活保護法による指定を受けている事業所については、介護保険法による届け出と同時期に、生活保護法による届け出を行う必要があります。
詳しくは、下記よりご確認ください。
【指定介護機関】生活保護法及び中国残留邦人等支援法による指定について
指定（許可）申請書付表様式
(第32号様式・付表1)訪問介護（エクセル形式 80キロバイト）
(第32号様式・付表2)訪問入浴介護（エクセル形式 21キロバイト）
(第32号様式・付表3)訪問看護（エクセル形式 132キロバイト）
(第32号様式・付表4)訪問リハビリテーション（エクセル形式 143キロバイト）
(第32号様式・付表5)居宅療養管理指導（エクセル形式 161キロバイト）
(第32号様式・付表6)通所介護（エクセル形式 50キロバイト）
(第32号様式・付表7)通所リハビリテーション（エクセル形式 25キロバイト）
(第32号様式・付表8-1)短期入所生活介護(単独型)（エクセル形式 34キロバイト）
(第32号様式・付表8-2)短期入所生活介護(空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型)（エクセル形式 36キロバイト）
(第32号様式・付表8-3)短期入所生活介護(空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型)（エクセル形式 39キロバイト）
(第32号様式・付表9)短期入所療養介護（エクセル形式 36キロバイト）
(第32号様式・付表10)特定施設入居者生活介護（エクセル形式 27キロバイト）
(第32号様式・付表11)福祉用具貸与（エクセル形式 112キロバイト）
(第32号様式・付表12)特定福祉用具販売（エクセル形式 18キロバイト）
(第32号様式・付表13)介護老人福祉施設（エクセル形式 34キロバイト）
(第32号様式・付表14)介護老人保健施設（エクセル形式 40キロバイト）
(第32号様式・付表15)介護医療院（エクセル形式 54キロバイト）
参考様式
参考様式1（勤務形態一覧表）（エクセル形式 72キロバイト）
参考様式1-1（勤務形態一覧表）訪問介護（エクセル形式 63キロバイト）
参考様式1-2（勤務形態一覧表)通所介護(エクセル形式 69キロバイト）
参考様式1-3（勤務形態一覧表）介護老人福祉施設（エクセル形式 82キロバイト）
参考様式4（部屋別施設一覧表）（エクセル形式 22キロバイト）
参考様式5（設備備品等一覧表）（エクセル形式 16キロバイト）
参考様式8（受託居宅サービス一覧）（エクセル形式 14キロバイト）
参考様式9-1-1（誓約書）（居宅サービス）（ワード形式 49キロバイト）
参考様式9-1-2（誓約書）（介護予防サービス）（ワード形式 49キロバイト）
参考様式9-1-4（誓約書）（介護老人福祉施設）（ワード形式 47キロバイト）
参考様式9-1-5（誓約書）（介護老人保健施設）（ワード形式 46キロバイト）
参考様式9-1-7(誓約書)(介護医療院)（ワード形式 47キロバイト）
参考様式10（介護支援専門員一覧）（ワード形式 29キロバイト）
老人福祉法の届出
老人居宅生活支援事業開始届（第27号様式）（ワード形式 51キロバイト)
老人居宅生活支援事業変更届（第28号様式）（ワード形式 30キロバイト)
老人居宅生活支援事業廃止(休止)届（第29号様式）（ワード形式 24キロバイト）
老人デイサービスセンター等設置届（第30号様式）（ワード形式 45キロバイト）
老人デイサービスセンター等変更届（第31号様式）（ワード形式 30キロバイト)
老人デイサービスセンター等廃止(休止)届（第32号様式）（ワード形式 25キロバイト)
身体的拘束等の報告様式
緊急やむを得ない身体的拘束等に関する説明書 （参考様式1）（ワード形式 40キロバイト)
身体的拘束等経過観察・再検討記録（参考様式2）（ワード形式 29キロバイト)
介護予防・日常生活支援総合事業について
介護予防訪問介護・介護予防通所介護は、平成30年度に介護予防・日常生活支援総合事業へ移行しました。
申請する書類（様式）が異なりますので、以下のページからダウンロードし、申請してください。
※訪問介護や通所介護と同じ書類（様式）については、省略可能です。（1部で構いません）
【新規指定】介護予防・日常生活支援総合事業者等の申請（届出）書様式
【指定更新】指定更新に必要な書類一覧及び指定更新申請書類
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アンケート
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