高額療養費制度

医療費が高額になったときは

医療費の自己負担額が高額になったときは、自己負担限度額を超えた分が健康保険から高額療養費として支給されます。

自己負担限度額を超えた支払いがあった場合は、申請することで超えた分の払い戻しを受けられます。

 

医療機関等の窓口負担を自己負担限度額までにするには

マイナ保険証を利用することで、外来でも入院でも保険診療に関する窓口での支払いは自己負担限度額までになります。

マイナ保険証を利用しない場合は、医療機関等の窓口へ「限度額適用認定証」の提示が必要ですので、事前に申請してください。

 

【注意点】

※同じ月に複数の医療機関を受診する場合は、医療機関ごとに自己負担限度額までの支払いは必要です。

※同じ国保の世帯内に前年中の収入額が確認できないかたがいる場合は、先に市県民税等の申告をお願いします。申告がないと一番高い自己負担額の世帯と判定します。

※国民健康保険税に滞納がある場合は、自己負担限度額の確認ができないことがあります。

 

限度額適用認定証とは

「限度額適用認定証」をあらかじめ医療機関や薬局の窓口に提示することにより、医療機関等の窓口でのお支払いが高額療養費の自己負担限度額までとなります。

入院などで医療費が高額になる場合は、事前にこの認定証の交付を申請してください（マイナ保険証を利用する場合は、事前の手続きなく高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されるため、限度額認定証の事前申請・更新申請は不要です）。

市県民税非課税世帯区分のかたには入院時の食事代の減額をうけるための「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付しています。

市県民税非課税世帯「オ」または「II」で1年以内に90日を超える入院があったかたは、マイナ保険証の利用の有無にかかわらず、長期入院の認定申請が必要です。

※70歳から74歳までのかたで、負担割合が「3割」で現役並みIIIのかたと「2割」で市県民税課税世帯（一般）のかたについては、医療機関や薬局の窓口で限度額が適用されますので、「限度額適用認定証」の申請の必要はありません。
※この認定証は申請月からの適用となります。
※この認定証は国民健康保険税に未納がある場合、交付できないことがあります。

申請に必要なもの

1. 保険証または資格確認書もしくはマイナンバーカード

     ※代理人が申請される場合は、認定証が必要なかたの保険証または資格確認書。 

2. 限度額適用認定証交付申請書 （PDFファイル／115KB）

     申請書は窓口にもあります。

このほか、転入のかたや市外にお住まいのかたなどは、他市町村発行の課税証明書などが必要な場合があります。

申請書の提出時期

限度額を超える診療を始める月の末日まで

※すでに「限度額適用認定証」や「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けているかたが引き続き必要とする場合は、有効期限が切れたあとに申請してください。（例：有効期限が令和7年7月31日の場合は、申請時期は令和7年8月以降）

申請場所

中央地域センター（市役所1階）または最寄りの地域センター

 

高額療養費の払い戻しの申請

【注意】医療機関や薬局で支払った領収書は手続きに必要です。なくさないように保管しておきましょう！

同じ月内に自己負担限度額を超えて医療機関や薬局で医療費を支払った場合は、高額療養費の申請をして認められれば、その超えた分が後日支給されます。申請をしないと支給されませんので、ご注意ください。

※自己負担限度額（月額）には保険診療外の費用は除外されます。（自費診療によるもの、入院時の食事代・差額ベッド料・パジャマ代など。）

申請に必要なもの

1. 高額療養費申請書 （PDFファイル／83KB）
2. ひと月に支払った医療機関や薬局の「領収書（原本）」または「支払証明書（原本）」
3. 保険証または資格確認書もしくはマイナンバーカード
4. 世帯主名義の通帳

申請期限

診療月の翌月の初日から起算して2年間

申請場所

中央地域センター（市役所1階）または最寄りの地域センター

 

計算方法

・月の1日から末日までで計算します。

・院外処方の薬局分は、処方箋を出した医療機関と一緒に計算します。

・「70歳未満のかた」と「70歳から74歳までのかた」では、自己負担限度額と高額療養費の計算方法が違いますのでご注意ください。

　70歳未満のかたは、一人当たり同じ医療機関ごと（入院・外来、医科・歯科は別々）に計算し、同じ月内にそれぞれ21,000円を超えていない医療費は対象になりません。

・同じ世帯のかたの医療費は合算して計算できます。

　「70歳から74歳までのかた」と「70歳未満のかた」が同じ世帯の場合は、まず「70歳から74歳までのかた」の自己負担限度額を参考に計算し、次に「70歳未満のかた」の合算対象基準額21,000円以上の医療費を加算し、70歳未満のかたの自己負担限度額を適用します。

 

（計算例）

計算例Ⓐ
ウの区分（70歳未満の1人）世帯で、入院時の医療費総額が100万円（窓口での医療費負担分の支払いが3割の30万円）だった場合

自己負担限度額 80,100円＋{（100万円－267,000円）×1％}＝87,430円
30万円－87,430円＝212,570円
212,570円が高額療養費の支給に該当します。

※入院時の食事代・差額ベッド料は対象外です。

計算例Ⓑ
エの区分の（70歳未満の3人）世帯で、同じ月内の窓口の支払いが複数ある（同じ世帯で合算して限度額を超えた）場合

妻 入院 A外科 45,000円（保険適用外・差額ベッド料・食事代などは除く）…1.
妻 外来 B歯科 22,000円…2.
夫 外来 C外科 14,000円+ C外科の薬局代 8,000円＝22,000円＞21,000円…3.
子 外来 B歯科 20,000円…4. ※
※4.は、21,000円を超えていないので限度額の計算には合算できません。
※妻と子の歯科は同じ医療機関でも合算できません。
（1.＋2.＋3.）－57,600円＝31,400円
31,400円が高額療養費の支給に該当します。

計算例Ⓒ
エの区分の（70歳未満の3人）世帯で、同じ月内の窓口の支払いが複数ある場合

妻 入院 A外科 20,500円（保険適用外・差額ベッド料・食事代などは除く）…1.
妻 外来 A歯科 15,000円…2.
夫 外来 B外科 4,000円+B外科の薬局代 8,000円＝12,000円…3.
子 外来 C歯科 12,000円…4.
※1.～4.のすべてが同じ医療機関ごとに21,000円を超えていないので合算できません。
高額療養費の支給は0円です。

 

年間の医療費等が高額になったときは

長崎市国民健康保険に加入しているかたが次の制度に該当する場合は、計算期間（前年の8月1日から7月31日）の翌年3月頃に住所地へ申請書を郵送します。

計算期間（前年の8月1日から7月31日）内に転居や就職、離職などで長崎市国民健康保険から他の医療保険に変更となったことがあるかたは個別にお問い合わせください。

外来年間合算（70歳から74歳までの一部のかた）

基準日時点（毎年7月31日）の高額療養費の区分が「一般」または「I」、「II」の区分のかたが、計算期間（前年の8月1日から7月31日）内に外来診療で支払った医療費が144,000円を超える場合に、基準日時点で加入している医療保険の窓口へ申請されると、その超える部分が支給されます。ただし、月額の高額療養費の支給がある場合は、支給額には含まれません。

 

高額医療・高額介護合算療養費制度

計算期間（前年の8月1日～7月31日）内に支払った医療保険と介護保険の自己負担額の合計が下表の限度額を超えた場合、申請により超えた額が支給されます。

70歳未満	ア	イ	ウ	エ	オ
	2,120,000円	1,410,000円	670,000円	600,000円	340,000円

70歳以上75歳未満	現役並みIII	現役並みII	現役並みI	一般	II	I※
	2,120,000円	1,410,000円	670,000円	560,000円	310,000円	190,000円

※「I」で介護保険の受給者が複数いる世帯の場合は、限度額の適用方法が異なります。

申請に必要なもの

1. 支給申請書
   ※前年の8月1日から7月31日まで続けて長崎市の国保の資格があるかたで、支給対象となるかたには、住所地に申請書を郵送します。
2. 自己負担額証明書
   ※計算期間中に保険が変わったかたは、支給申請の際に必要になります。長崎市の国保から別の保険へ移られたかたは、長崎市へ申請してください。他の保険から長崎市の国保へ移られたかたは、前に加入されていた保険の窓口へ申請してください。
3. 保険証または資格確認書もしくはマイナンバーカード
4. 世帯主名義の通帳

 

ダウンロード

限度額適用認定証交付申請書 （PDFファイル／115KB）

高額療養費支給申請書 （PDFファイル／83KB）