支給申請書ダウンロード

福祉医療費（こども・母子・父子・寡婦）支給申請

福祉医療費支給申請書（こども［乳幼児］） （Wordファイル／60KB）　福祉医療費支給申請書（こども［乳幼児］） （PDFファイル／158KB）

福祉医療費支給申請書（こども［小学生］） （Wordファイル／61KB）　福祉医療費支給申請書（こども［小学生］） （PDFファイル／159KB）

福祉医療費支給申請書（こども［中学生］） （Wordファイル／59KB）　福祉医療費支給申請書（こども［中学生］） （PDFファイル／159KB）

福祉医療費支給申請書（高校生） （Wordファイル／61KB）　福祉医療費支給申請書（高校生） （PDFファイル／159KB）

福祉医療費支給申請書（ひとり親家庭の母・父） （Wordファイル／60KB）　福祉医療費支給申請書（ひとり親家庭の母・父） （PDFファイル／155KB）

福祉医療費支給申請書（ひとり親家庭の子） （Wordファイル／59KB）　福祉医療費支給申請書（ひとり親家庭の子） （PDFファイル／157KB）

福祉医療費支給申請書（寡婦） （Wordファイル／59KB）　福祉医療費支給申請書（寡婦） （PDFファイル／152KB）
福祉医療費支給申請書（記載例） （Wordファイル／68KB）　福祉医療費支給申請書（記載例） （PDFファイル／175KB）

※下記の支給申請についての注意もお読みください

福祉医療費（子ども・母子・父子・寡婦）支給申請についての注意

全ての方へ

1. 福祉医療費は、認定申請時に登録した口座に振り込みます。
2. 健康保険証、住所、振込先の口座等に変更があるときは、事前に変更手続きが必要です。
   また、加入保険の名称、被保険者氏名、記号と番号の記入は、受診時に提示した健康保険証の内容を記入してください。
3. 医療保険の高額療養費等、他の医療費の給付を受けた場合は、福祉医療費に過払いが生じる場合がありますので、その旨、こども政策課へお申し出ください。
4. 福祉医療費の申請受付は、医療機関でのお支払い日から5年以内となります。 ただし、申請が遅くなると領収書の内容によっては、一部支給できない場合もありますので、お早めに申請してください。

支給申請書の提出先

1　地域センター・事務所・地区事務所で受け付けしています。

また、こども政策課への郵送も可能です。なお、申請にあたっては、可能な限り郵送での申請にご協力ください。

次の窓口で受け付けしています。

• 地域センター：中央、香焼、伊王島、高島、野母崎、三和、外海、琴海、三重、式見、福田、西浦上、滑石、小榊、土井首、深堀、茂木、日見、小ヶ倉、東長崎
• 事務所：黒崎、池島、村松
• 地区事務所：西部、戸石、古賀

※メルカつきまちでは、受け付けしていません。

窓口に持ってくるもの

患者の受給者証（写し可）・保険証（写し可）・領収書（原本）

2　郵送で申請される方へ

送付先

〒850-8685　長崎市魚の町4番1号
長崎市役所　こども政策課

[福祉医療費支給申請書在中]　と記入してください。

同封するもの：患者の受給者証（写し）・保険証（写し）・領収書（原本）

注意事項

• 記入もれがないように、もう一度確認してください（書類に不備があった場合は、再提出していただくことになります）。
• 支給申請書は、患者ごと、病院ごと、薬局ごと、診療月ごとに1枚ずつ必要です。
• 支給申請書に添付する領収証について、「診療年月日、総点数又は総金額、一部負担金の額、患者氏名、医療取扱期間の名称」の記載と領収印があるかをご確認ください。
• 受付日は、こども政策課へ支給申請書が届いた日となります。
• 特に、月末に提出される際は、翌月受付となり、振り込みが遅くなる場合があります。
• 今回申請する医療費が21,000円以上の場合、または、高校生世代以外の方（ひとり親家庭等福祉医療費受給中の場合を除く）が長崎市・諫早市・西海市・長与町・時津町（乳幼児は県内）で受診された場合に係る医療費助成については、医療データ確認のため、振り込みが遅れる場合がありますので、あらかじめご了承ください。
• 領収書（原本）が必要な場合は、必ず、申請書を提出する際にお知らせください。

また、郵送にて提出される場合は、切手を貼った返信用封筒と「領収書返還希望」のメモを同封してください。